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本帖最后由 舟舟 于 2011-12-20 16:57 编辑
学习了很多老师的总结
2011年医院感染管理工作总结
在医院领导的重视关心和支持下，我院医院感染管理工作坚持“以病人为中心”，借着创二级医院的契机，按照二级医院的标准，开展了大量工作，从组织落实、细化措施、到严格管理，努力促进我院的医院感染管理逐步规范化、制度化，现将本年度医院感染管理工作总结如下。
一、健全组织 完善管理
认真贯彻落实《医院感染管理办法》，随人员更新调整医院感染管理委员会及临床科室医院感染管理小组成员，人员符合《办法》要求，完善医院感染管理组织三级体系，三级体系由医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室医院感染管理小组组成。定期召开医院感染管理委员会会议，研究医院感染管理相关问题，针对医院实际情况以及存在的问题制定切实可行的管理方案。
二、按照二级医院评审标准，完善各项工作
1、按照二级医院的标准，制订和修改了医院感染管理考核、考评奖惩制度等四十多个制度和流程。
2、加强对多重耐药菌的管理，完善多重耐药菌的报告流程。检验科发现多重耐药菌后电话通知院感科及科室护长，并给临床科室发出警示报告，提醒临床科室及时做好隔离措施，防止院内交叉感染，院感科接到报告后到科室指导和督查消毒隔离措施落实情况。
3、深入临床科室特别是重点科室，对照二级医院的标准，检查指导科室完善和落实院感各项工作制度，要求科室将三年的院感资料进行分类整理以接受专家的检查。
4、加强对医务人员的培训。通过讲课、现场培训、发放资料等多种形式对医务人员进行标准预防、职业暴露的处理和报告、医院感染暴发的报告以及多重耐药菌的防控等知识的培训；对外科医生进行外科切口换药、拆线等无菌技术操作现场培训；培训后院感科到科室进行抽考，做到人人过关。
5、在医院领导的大力支持下，对二级医院初评存在的问题进行积极的整改，如胃镜室无通风设施这个老难题，在院领导的大力支持下，安装了抽排风系统，使工作人员职业安全防护得到更好的落实；手术室购买了生物培养恒温箱，对液体进行恒温处理，以预防病人因注入低温液体后引起术后感染。
三、积极参与医院科室新建和改建的工作
1、我院今年新设置了ICU、血透室、鼻咽喉镜室，院感科积极参与新科室改建的布局设计，指导科室完善医院感染管理的各项工作制度、工作流程以及相关的工作要求。
2、对xx社区卫生服务站、xx社区卫生服务站的设计图纸进行审核并提出相关的意见。
四、开展医院感染监测
1、医院感染发病率监测。根据质量管理要求，加强对院感病例
的监测，预防院内感染暴发。院感科不定期对运行病历和出院病历进行抽查， 1-10月全院出院人数为5982人次，抽查病历3452例次，抽查率为58%；1-10月医院感染例数70例，感染率为1.2%，漏报率为0%。
2、按照卫生部抗菌药物临床应用专项整治活动的要求，院感科在8月份对6月份6-12日出院病人进行回顾性调查，调查抗菌药物使用情况和病原学送检情况。
3、按照卫生部《医院感染监测规范》要求，在10月份对住院病人开展了现患率调查，其中医院感染发病率为0.91%，实查率为97%，使用抗菌素病原学送检率为12%。
4、开展目标性监测。在4月份开展对手术切口的监测，监测前制订了
《手术切口感染目标性监测方案》、《医院手术切口目标性监测调查表》，并对外科系统和手术室人员进行培训，提出各人职责；为了避免出现遗漏，调查表统一由手术室发放。每月对监测资料进行汇总，每季度进行汇总分析，对发现的问题进行及时的干预。
五、消毒灭菌及环境卫生学监测
1、消毒灭菌效果监测。每季度对使用中消毒液、紫外线灯强度进行监测，手术室的内镜和胃镜室的活检钳每月进行生物监测，供应室按要求做好工艺监测、化学监测和每周进行生物监测，灭菌炉每天开炉前进行B-D测试，植入物灭菌和低温炉每炉进行生物监测。院感科每月对重点科室和相关科室进行抽检。
2、环境卫生学监测。制定年度环境卫生学监测计划，按计划定期对医院各科室，特别是重点科室如手术室、供应室、胃镜室、口腔科等进行空气细菌、物体表面及医务人员手的监测，对监测资料每季度汇总分析，对发现的问题及时反馈，协助科室积极查找原因，制定控制措施，促进科室持续改进。
3、监测结果：1-10月份监测取样1662例，合格率98%，其中空气532例，合格率98%，物体表面448例，合格率99%，医务人员手303例，合格率93%，灭菌后无菌物品和一次性无菌物品211例，合格率100%，消毒后物品76例，合格率100％，使用中消毒液92例，合格率100% 。
六、切实抓好重点部门、重点环节的医院感染管理
坚持持续改进的工作理念，发现问题，及时沟通，及时改进。院感科经常到科室进行检查指导工作，对存在问题现场沟通交流，提出整改要求，对重点部门每月检查，其它科室每季度检查一次，检查科室工作制度落实情况，并将检查情况报告主管院长，反馈医务科、护理部和相关科室，要求科室对存在问题进行分析整改，院感科对整改措施落实情况进行跟踪督促落实。
七、对消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理
1、加强对消毒药械和一次性无菌医疗用品临床使用的管理。不定期对临床科室的消毒药械和一次性物品进行检查，检查物品存放情况、是否过期，发现过期物品及时反馈科室，并要求进行整改，杜绝使用过期物品，保证医疗安全。
2、加强对消毒药械和一次性无菌医疗物品索证的督促检查。院感科每月在临床科室抽取一次性无菌物品及消毒药械，再到设备科查阅索证情况。出现证照不全或证照过期，督促设备科进行整改，并及时索回相关证照。
八、医疗废物及污水处置管理工作
1、医疗废物规范处置
院感科不断完善医疗废物各项规章制度，明确各类人员职责，落实各类人员责任，进行各类人员培训，加强督查，发现问题及时反馈并督促整改，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等逐步得到规范管理。
2、确保污水达标排放
设置专职人员负责污水处置工作，维持污水处理设备正常运行，做好污水的消毒处理和污水的日常监测，定期对污水进行采样监测，并接受区环保局、区疾控中心督查和监测，污水排放均符合医院污水排放的标准要求。
九、医院感染培训工作
（一）、全院培训
1、在7月份邀请省人民医院院感科教授对我院医务人员进行《院内感染抗菌药物合理使用》的培训。
2、开展了标准预防、职业暴露、医院感染暴发报告、无菌操作等相关知识和脊髓灰质炎的医院感染预防等内容的全院培训。
（二）分层次进行培训
1、加强手术切口感染的管理，利用早会时间，院感科分别组织外一、外二、外三科医务人员对《外科手术部位感染预防与控制技术指南》和《围手术期预防应用抗菌药物指南》再次进行学习，通过学习，外科医生对手术切口的分类更明晰，围手术期预防用药逐步送手术室在术前30分钟执行。
2、组织院感质控人员对相关职责、医院感染诊断标准、环境卫生学监测方法、标准以及采样的注意问题等进行培训。
（三）下发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》、《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》到科室进行科内学习。
（四）岗前培训
对新聘职工、实习生进行消毒隔离、标准预防、职业防护与职业暴露应急处置、医疗废物管理等相关知识培训并考核，合格后上岗。
（五）工勤人员培训
重视工勤人员的医院感染培训工作，对工勤人员重点加强消毒隔离、职业防护、职业暴露、医疗废物知识培训，并在日常工作中对工勤人员知识掌握情况、执行情况进行检查。
十、存在问题
1、还有部分科室手术病人预防用药未按规定在术前0.5-2小时使用，而在术后才开始使用，错过了预防感染的最佳时机，严重影响了药物在预防感染中的效果。
2、病原学检查的采样存在不少问题，一是采集标本不大规范，质量不高，影响了标本检测的阳性率。如标本采集未在用药前，痰标本采集前口腔未规范漱口，标本未及时送检等。
3、病原微生物送检率低。
4、手卫生依从性差。
我也晒一晒，希望老师们批评指正
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发表于 2011-12-19 09:39
